Cadastro

FICHA DE CADASTRO

Formulário de Cadastro

ESTADO DE SAÚDE GERAL

Marque com um “X” no quadrado à esquerda, se a resposta for afirmativa.

Procure responder a todas as perguntas. O objetivo deste questionário será fornecer ao cirurgião-dentista dados significativos relacionados à sua saúde, que proporcionarão um planejamento individualizado e garantirão maior segurança durante o tratamento. As respostas são de caráter profissional e consideradas confidenciais. Comentários podem ser feitos nos espaços em branco.

Obrigado.

Já sofreu ou sofre de: